LESÃO MEDULAR

Principais Causas de Lesão Medular Traumática:


Estudos estatísticos americanos apontam 10.000 casos anuais de traumatismos raquimedulares, sendo os acidentes automobilísticos a principal causa de lesão medular traumática responsáveis por cerca de 44% dos casos, seguido por agressão por arma de fogo 24%, por quedas e lesões associadas a atividades esportivas 22% e 8% por mergulho em águas rasas e outras causas. Em nosso país não há dados estatísticos a respeito, contudo estima-se que os números sejam percentualmente superiores devido a fatores regionais, tais como menor segurança dos veículos, menor impunidade diante da infração às leis de trânsito e a grande violência nos grandes centros urbanos. 


Observem que o mergulho em águas rasas (piscinas, lagos, açudes, rios) é uma das causas importante de Lesão Medular Traumática em todo o mundo. Para reduzir esse risco é importante alertar aos jovens e às crianças quanto ao perigo de mergulharem de cabeça em locais que desconhecem a profundidade ou a presença de obstáculos como grandes pedras submersas. Por garantia o primeiro mergulho sempre deve ser em pé. 


Atendimento aos pacientes com Lesão Medular Traumática: 


· Evitar seu agravamento com adoção de cuidados adequados de imobilização na remoção e transporte do paciente acidentado para o hospital; 
· Identificar e corrigir possíveis compressões medulares mediante tratamento cirúrgico para correção de hérnias discais e estabilização da coluna.


Problemas Associados a Lesão Medular:


· Úlceras por Pressão 
· Disfunção Urinária 
· Disfunção Intestinal 
· Disreflexia Autonômica 
· Trombose 
· Embolia Pulmonar 
· Siringomielia 
· Distúrbios do Humor

Úlceras por Pressão:


Úlceras por Pressão ou Escaras de Decúbito são áreas de necrose localizadas na pele e tecidos subcutâneos decorrentes da falta de oxigenação e nutrição desses tecidos provocada pela compressão ao nível das proeminências ósseas do corpo em pacientes que permanecem acamados e imóveis numa mesma posição por longos períodos. 


Quando uma pessoa saudável dorme inconscientemente ela se movimenta espontaneamente de um lado para outro sempre que uma determinada posição se torna incômoda. Isso ocorre por um mecanismo fisiológico natural. Já em pacientes acometidos por problemas diversos (lesão medular, debilitados, comatosos...) que permanecem deitados por longos períodos sem poderem se movimentar espontaneamente, o peso do corpo exerce pressão sobre as proeminências ósseas e, conseqüentemente, a pele adquire coloração esbranquiçada decorrente da isquemia (falta de irrigação sangüínea) na área da compressão. Se essa compressão for eliminada pela mudança de decúbito do paciente, essa área de coloração esbranquiçada dará lugar a uma área de coloração avermelhada devido a hiperemia reativa que ocorre como resposta ao súbito aumento do fluxo de sangue na região antes comprimida. 


Caso essa pressão não seja periodicamente aliviada, através da mudanças de decúbitos desses pacientes, a área de coloração esbranquiçada evolui para um estágio de sofrimento tecidual adquirindo o aspecto cianosado (coloração roxa) seguido de formação de bolhas que se rompem facilmente e necrosam (morte dos tecidos por falta de oxigênio e nutrientes), produzindo escaras ou úlceras por pressão.


Tais úlceras tendem a aumentar de tamanho se a região não for protegida adequadamente, sobretudo se não for eliminada a pressão sobre a área por meio da mudança de posição do paciente.

Os primeiros sinais aparecem nas áreas ao nível de proeminências ósseas, tais como: região sacra (final da coluna), nádegas (ísquios), calcâneos, cotovelos, joelhos, escápulas, occipital, entre outras. 
Por esse motivo, nas mudanças de decúbitos deve-se observar o aspecto e a integridade da pele ao nível dessas áreas de proeminências ósseas:





São quatro as opções mais comuns para as mudanças de decúbitos, a saber: ventral (barriga para baixo); dorsal (barriga para cima); lateral direito e lateral esquerdo: 

As figuras abaixo mostram as regiões do corpo onde estas escaras de decúbito se localizam com maior freqüência:

Quando uma pessoa em estado de coma ou tetraplégica fica deitada por muito tempo de "barriga para cima" apresenta grandes chances de ter úlceras por pressão ou escaras nas seguintes regiões: calcâneos, sacro, cotovelo, escápula e cabeça.

Pelo mesmo problema quando um paciente permanece deitado e imóvel por muitas horas de "barriga para baixo" apresenta também grandes possibilidades de vir a ter úlceras por pressão ou escaras nas regiões a seguir: dedos, joelhos, genitais, espinha ilíaca, ombro e face.

Também, pelo mesmo motivo, quando um paciente fica "deitado de lado" e imóvel por muito tempo, terá grandes possibilidades de apresentar escaras nas seguintes regiões: tornozelo, joelhos, trocanter do fêmur, costelas, ombros e orelhas.

É importante ter em mente que as escaras podem desenvolver-se em poucos dias e progredir rapidamente se não forem tratadas adequadamente. Quando o tratamento não é adequado freqüentemente as escaras infeccionam, crescem em extensão e profundidade podendo o processo infeccioso estender-se até ao plano ósseo tornando a cura muito demorada e extremamente difícil. 


Os sintomas ou sinais de alerta que antecedem a formação da escara são: área cutânea de coloração pálida ou avermelhada, manchas escuras de cor roxa e bolhas. 


Vale salientar que nas pessoas de pele negra as manchas que antecedem a formação das escaras apresentam uma tonalidade roxo/azulado, mais escuras do que a pele ao redor. Quando apalpadas pela primeira vez, essas manchas se apresentam morna se comparadas com a pele ao redor, sendo que mais tarde elas tendem a tornar-se frias caracterizando sinal de desvitalização dos tecidos.


Para impedir que ocorram esses sinais de alerta que antecedem a formação de escara são necessárias as seguintes


Medidas de Prevenção:

É importante enfatizar que as escaras são bem mais fáceis de serem prevenidas do que tratadas, por isso é fundamental prevenir o surgimento de úlceras de pressão desde o momento inicial do atendimento médico. É necessário, portanto, que os familiares e acompanhantes dos recém-lesionados medulares diligenciem desde os primeiros momentos de internação uma atenção especial da equipe médica e de enfermagem para prevenir esse grave problema. 


Atualmente existe em casas especializadas em artigos ortopédico-hospitalares uma quantidade cada vez maior de produtos que têm como objetivo prevenir o aparecimento de escaras em pacientes acamados e auxiliar no tratamento das escaras já existentes. Esses produtos devem ser indicados pelo médico de acordo com o que é mais adequado às necessidades do paciente. 


Para que sejam tomadas medidas eficazes de prevenção, é necessário que os familiares e prestadores de cuidados compreendam perfeitamente e estejam atentos aos fatores de riscos que influenciam na instalação e desenvolvimento dessas escaras. 


Principais fatores de risco para o desenvolvimento de escaras:

Tendo em vista um número considerável de pacientes portadores de úlcera por pressão tratados e acompanhados em regime domiciliar, torna-se necessário uma orientação aos familiares e prestadores de cuidados quanto aos procedimentos adequados durante os curativos:

O cérebro e os nervos provenientes da medula espinhal são responsáveis pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfíncter uretral o que possibilita um controle eficaz da urina através do sistema urinário. Um traumatismo de coluna com lesão medular pode comprometer essa comunicação entre o cérebro e o sistema urinário e a eliminação da urina armazenada na bexiga deixará de ser automática. Por esse motivo, a maioria dos pacientes com lesão medular não possui controle urinário normal. 


O sistema urinário formado pelos rins, ureteres, bexiga e uretra, é o responsável pela produção, armazenamento e eliminação da urina. A urina é produzida pelos rins, sendo conduzida pelos ureteres e armazenada na bexiga que é uma bolsa muscular coletora. Quando essa bolsa muscular coletora fica repleta de urina, esse músculo (da bexiga), por um mecanismo reflexo, se contrai e a urina é eliminada através da uretra (micção). No momento em que o músculo da bexiga se contrai, o esfíncter da uretra se relaxa para permitir a saída da urina. Este é um processo fisiológico normal controlado pelo sistema nervoso autônomo que coordena o funcionamento sinérgico entre a bexiga e a uretra, ou seja, durante o enchimento da bexiga a sua musculatura permanece relaxada para receber e armazenar a urina proveniente dos rins, enquanto o músculo do esfíncter da uretra permanece contraído para evitar a saída da urina coletada na bexiga. Por outro lado, quando o músculo da bexiga se contrai para eliminar o seu conteúdo, o esfíncter da uretra se relaxa para permitir a eliminação da urina. Para que esse mecanismo automático aconteça normalmente é preciso haver coordenação nervosa entre o músculo da bexiga e do esfíncter da uretra. Quando este mecanismo não ocorre de maneira integrada, acontece o que se chama dissinergismo vésico-esfincteriano. 


Se os músculos (da bexiga e o do esfíncter da uretra) se contraírem ao mesmo tempo, haverá um esforço maior da musculatura da bexiga para tentar vencer a resistência do esfíncter da uretra. Este esforço leva, com o tempo, a um enfraquecimento da parede da bexiga, bem como a formação de divertículos (pequenas sacos) nesta parede da bexiga e, o que é pior, haverá um refluxo de urina da bexiga para os rins colocando em risco a função renal que é uma grave complicação.


Além do mais a urina residual acumulada na bexiga propicia condições para a instalação de infecção urinária e a formação de cálculos. 


Como vimos, o cérebro e os nervos provenientes da medula espinhal são responsáveis pelo mecanismo coordenado entre a bexiga e o esfíncter uretral, o que possibilita um controle eficaz da urina através do sistema urinário. Um traumatismo de coluna com lesão medular pode comprometer essa comunicação entre o cérebro e o sistema urinário e a eliminação da urina armazenada na bexiga deixará de ser automática, o que representa um sério problema para o paciente.


Se a lesão for incompleta, é possível com o passar do tempo haver recuperação parcial ou até total desse mecanismo. Contudo para que esta recuperação aconteça pode ser necessária a utilização de alguns procedimentos urológicos para esvaziar a bexiga. 


Os portadores de lesão medular devem marcar consultas periódicas na urologia para acompanhamento médico e a realização de exames de urina dentre outros. Há autores que recomendam além dos tratamentos alopáticos da medicina convencional, associar o tratamento homeopático, visando uma melhor qualidade de vida desses pacientes.


Dependendo do nível da lesão medular, a bexiga pode passar a apresentar dois tipos de problemas:


1) Passa a acumular uma quantidade menor de urina do que antes da lesão medular e o músculo da bexiga passa a ter contrações involuntárias com perdas freqüentes de urina. É a chamada bexiga espástica comum nas lesões medulares acima do nível sacral (acima de T12); 


2) Passa a acumular uma quantidade maior de urina do que antes da lesão medular porque o músculo da bexiga não se contrai mais e isto faz com que grande quantidade de urina fique retida (muito acima da capacidade normal). É a chamada bexiga flácida comum nas lesões medulares ao nível sacral (abaixo de T12).


O diagnóstico do tipo de bexiga é importante para a definição do tipo de tratamento a ser instituído por urologista em regime de internação hospitalar. 


Disfunção Intestinal:


A lesão medular determina também alterações no controle intestinal. Na lesão medular de nível mais alto o distúrbio está principalmente relacionado com tendência a constipação intestinal crônica (prisão de ventre) e na lesão medular mais baixa o distúrbio está relacionado com tendência à incontinência fecal (eliminação acidental de fezes). Embora na maioria das lesões medulares não seja possível a recuperação do controle intestinal, um programa de reeducação pode fazer com que o intestino funcione sempre em um mesmo horário, tornando mais fáceis as atividades fora de casa.


Prisão de ventre: (constipação intestinal) em pessoas normais geralmente está associada a uma dieta diária pobre em resíduos, podendo também estar associada ao hábito do indivíduo recusar ou bloquear repetidas vezes a sensação da vontade para evacuar para não ter que interromper as suas atividades sociais, profissionais ou de lazer. 


No tratamento dessas pessoas com prisão de ventre toda ênfase deve ser dada a reeducação alimentar, bem como devem ser orientadas para estabelecer em sua programação diária, obedecendo a um horário determinado para ir ao banheiro, o que auxiliará a reeducação do seu reflexo gastrocólico (o intestino é estimulado mediante reflexo induzido pelo estômago cheio). A escolha do horário pelo paciente deverá permitir o seu cumprimento todos os dias para que se obtenha, em tempo relativamente curto, o desencadeamento do reflexo da evacuação e a sensação da vontade de evacuar aproximadamente no mesmo horário, diariamente. Cria-se assim o hábito mais regularizado do esvaziamento intestinal condicionado pelo horário do aparecimento do reflexo gastrocólico, seguido pelo desencadeamento das etapas seguintes (voluntárias) da evacuação. 


Dieta: dentre as medidas básicas para a reeducação intestinal dos pacientes com lesão medular também está indicada a dieta rica em fibras, tais como: frutas (sobretudo mamão, suco de ameixas, figos, uvas, laranjas...), legumes (cenoura, beterraba, chuchu, abobrinha...) e verduras: alface, rúcula, couve, agrião... servidas em forma de saladas com azeite de oliva e limão, pois aceita-se que o limão inibe a formação de cálculos renais. A alimentação não deve conter excesso de alimentos com pouca fibra (constipantes) tais como as massas, farinhas, arroz, doces, gelatinas, goiabas, maçãs... Não é que eles não possam fazer parte da alimentação, contudo o que se recomenda é que o seu consumo diário seja feito de maneira balanceada com os demais alimentos. 


Está comprovado que refeições em horários regulares estimulam o funcionamento intestinal. Preconiza-se que a primeira refeição do dia seja reforçada, não esquecendo de incluir frutas e alimentos ricos em fibras. No café da manhã e no jantar além das frutas, o pão francês pode ser trocado por mingau de aveia ou cereais à base flocos de milho e aveia. A banana d'água cozida, além de favorecer o trânsito intestinal, ajuda a variar o cardápio. O deficiente deve manter-se atento ao funcionamento do próprio organismo e observar a sua reação aos diversos alimentos ingeridos.


É importante reservar um horário regular para ir ao banheiro logo após uma refeição, mesmo que não sinta vontade de evacuar. Fora do horário previsto quando sentir vontade de evacuar, sempre que possível, deve ser respeitada sem demora. 


Também é importante a ingestão abundante de líquidos (em geral 2 litros por dia), realizar exercícios diários, fazer massagem abdominal no sentido horário no momento do esvaziamento e, quando necessário, usar laxante o mais natural possível (Loraga, Metamucil...). Se as orientações apresentadas não forem efetivas a utilização de outros recursos tais como uso de supositórios de glicerina e enemas podem ser necessários, sempre sob a orientação médica. 
O deficiente, principalmente o cadeirante, não deve passar mais de 3 dias sem evacuar.

Disreflexia Autonômica:


Disreflexia autonômica é uma complicação freqüente nas lesões cervicais e pode ocorrer também nas lesões medulares acima da vértebra torácica T6. 


O estímulo que normalmente provocaria dor e desconforto no indivíduo normal tais como bexiga ou intestino cheios e distendidos pode desencadear uma crise de disreflexia no paciente portador de uma lesão medular que não sente essa dor porque é portador de uma lesão medular. 


Os sintomas mais freqüentes de disreflexia autonômica são: cefaléia, pontos brilhantes visuais, visão borrada, obstrução nasal, freqüência cardíaca baixa e as seguintes manifestações acima do nível da lesão: arrepios, sudorese e manchas vermelhas na pele. A pressão arterial elevada e descontrolada é o sinal clínico de maior perigo. 

A disreflexia á considerada uma emergência e como tal requer um pronto atendimento médico.

Trombose:


Por trombose entende-se a obstrução arterial conseqüente à coagulação intravascular com formação do chamado trombo, sendo os pacientes acamados e impossibilitados de se movimentar os mais vulneráveis a essa grave complicação. A principal sede de formação de trombos é o coração (aurícula esquerda), contudo freqüentemente a formação do trombo ocorre a nível de vasos da perna (panturrilha), manifestando-se clinicamente por edema e calor local. A perna afetada pela trombose fica inchada e mais quente do que a outra. O trombo formado na perna pode se desprender e ser arrastado pela corrente circulatória, indo obstruir outras artérias do corpo, sendo as artérias do pulmão as mais afetadas, daí o nome de embolia pulmonar.

 Diante dessa grave complicação, impõe-se um diagnóstico e tratamento precoces, além de uma vigilância cuidadosa e contínua do paciente ainda na fase de trombose, a fim de ser instituída a terapêutica mais adequada para salvar o paciente.

Embolia Pulmonar:

Os principais sintomas de embolia pulmonar são: diminuição repentina da respiração, taquicardia, dor no peito ou nas costas e tosse de aparecimento súbito. Havendo suspeita de embolia pulmonar deve-se procurar imediato socorro médico-hospitalar.

Siringomielia:
Alguns pacientes com lesão medular podem vir a apresentar meses ou vários anos após a lesão um quadro clínico denominado siringomielia pós-traumática caracterizado por dor, ascensão do nível sensitivo ou motor (por exemplo paraplégico que passa a apresentar dormência, atrofia e fraqueza em uma das mãos), aumento do tônus muscular (acentuação da espasticidade), mudança do padrão urinário (de urgência passa a apresentar retenção de urina), alteração da sudorese ou até mesmo queixas digestivas como dificuldade de deglutição dos alimentos. Em muitos desses pacientes os exames de imagem mostram a formação de cavidades intramedulares que se estendem por vários níveis acima e abaixo da lesão traumática. Considerada rara no passado a partir da implantação dos exames de Ressonância Magnética a incidência de siringomielia em pacientes com lesão medular tem sido estimada em torno de 8%. 


A conduta médica pode implicar em procedimento cirúrgico.

Distúrbios do Humor: 


Distúrbios do humor, particularmente a ansiedade e a depressão, são freqüentes em pacientes com lesão medular. A integração precoce em programas de reabilitação e socialização, incluindo atividades esportivas diminui, consideravelmente a incidência desses problemas. 

Links: 

http://www.hcnet.usp.br/iot/ 

www.sarah.br 

www.lesaomedular.com.br 

www.saci.org.br 

www.aacd.org.br

www.fund-selma.org.br

www.ipobrasil.com.br 

Associação Desportiva para Deficientes: http://www.add.org.br/index 
Avenida Jandira, 1111 - Planalto Paulista - São Paulo, SP - CEP 04080-000
Tel. (11) 5052-9726.

Colaboração: Dr. José Joel Dantas